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Trattamento delle fistole

Fistole perianali: una sfida terapeutica

Le fistole sono tragitti di collegamento patologici e infiammatori, frequente conseguenza della malattia di Crohn. Se la cosa ti riguarda, vale la pena dare un'occhiata alle possibilità di trattamento. Soprattutto perché sei parte attiva nel processo decisionale relativo al percorso terapeutico.

Le fistole devono essere trattate?

La risposta è: dipende. Se le fistole non provocano disturbi, non devono essere necessariamente trattate. Tuttavia, le fistole non trattate sono caratterizzate da pericoli latenti, riducibili con un intervento precoce. A causa della base infiammatoria, può infatti formarsi un ascesso, causa di ulteriori disturbi. Ad esempio, un ascesso anale può provocare danni al retto o allo sfintere. Inoltre, da fistole presenti da lungo tempo può svilupparsi un tumore maligno (carcinoma da fistola), che fortunatamente è un'eventualità piuttosto rara.

Quali sono gli obiettivi del trattamento?

A breve si tratta di curare sintomi quali dolore, sensazione di pressione e secrezioni. Inoltre devono essere evitate complicazioni quali la formazione di ascessi, forme altamente infiammate di una fistola, e l'espansione dell'infiammazione nell'organismo.

L'obiettivo di trattamento a lungo termine è il prosciugamento, la chiusura e pertanto la guarigione delle fistole. Di enorme importanza è mantenere la funzionalità dei tuoi sfinteri anali. Anche solo gli obiettivi relativi allo standard di vita sono per te di grande interesse:

  • mantenimento della qualità della vita,
  • continenza,
  • sessualità e vita di coppia,
  • attività professionale e partecipazione attiva alla vita sociale.

Nel decorso del trattamento, i tuoi obiettivi e la tua collaborazione alla terapia svolgono un grande ruolo. Soprattutto le fistole all'ano e perianali sono un affare complesso dal punto di vista medico. Quindi, la decisione relativa a se e come effettuare il trattamento deve essere presa in modo multidisciplinare. Ciò significa che, oltre al tuo gastroenterologo e te stesso, devono essere coinvolti uno o più altri medici con diverse specializzazioni, ad esempio un chirurgo colonproctologo, che si sia specializzato in malattie del colon-retto.

 

Quali sono le procedure terapeutiche per le fistole?

Per il trattamento delle fistole sono a disposizione strategie terapeutiche farmacologiche, chirurgiche e combinate. Una terapia che vada bene nello stesso identico modo per tutti i pazienti affetti da fistole non esiste.

La scelta del trattamento dipende dal tipo, dalla gravità e soprattutto dalla localizzazione della fistola. Inoltre, ha importanza anche l'insorgenza di complicazioni.

Le fistole rettali si trovano nel retto. Possono essere correttamente valutate tramite endosonografia rettale o risonanza magnetica (RMI). Il trattamento avviene con intervento chirurgico o con medicamenti. Nella variante farmacologica le fistole vengono spesso tenute aperte con un drenaggio. In questo modo le secrezioni che si formano costantemente nelle fistole possono essere portate verso l'esterno lungo un apposito filo. L'obiettivo consiste nel prosciugamento delle fistole per ottenerne la chiusura per un periodo prolungato. Per la terapia delle fistole è attualmente consigliata una combinazione di misure farmacologiche e chirurgiche.

Medicamenti:

  • immunosoppressori
  • medicamenti biologici
  • antibiotici

Immunosoppressori:
L'impiego di immunsuppressiva serve per il controllo dell'infiammazione e il mantenimento della remissione tramite soppressione del sistema immunitario. Gli immunosoppressori vengono somministrati perlopiù per via orale, quindi una compressa o capsula da ingerire.

Medicamenti biologici:
I medicamenti biologici bloccano specifiche vie di segnalazione che sono coinvolte nelle infiammazioni croniche. La prescrizione di inibitori del TNF è riservata a medici con esperienza in questo ambito. I preparati vengono somministrati o in vena (via endovenosa) o sotto la cute (via sottocutanea). In Svizzera l'unico medicamento biologico omologato per il trattamento delle fistole perianali è l'antagonista del TNF-alfa infliximab.

Antibiotici:
Nel trattamento delle fistole è utile l'utilizzo a breve termine di antibiotici, in generale per la prevenzione di infezioni e/o di setticemia (sepsi).

Procedure chirurgiche convenzionali

La procedura chirurgica dipende dalla localizzazione, dal tipo e dall'estensione anatomica della fistola. Le fistole perianali, in particolare le alte fistole anali, rappresentano una sfida particolare per il chirurgo.

L'obiettivo di ogni intervento consiste fondamentalmente nella chiusura della fistola conservando la funzionalità degli sfinteri, o perlomeno nel ridurne i sintomi.

Per migliorare costantemente i risultati postoperatori del trattamento sono già state sviluppate numerose diverse tecniche operatorie e ne vengono sempre create di nuove. Un esempio delle procedure più frequenti:

  • drenaggio dell'ascesso
  • incisione della fistola
  • drenaggio con setone
  • asportazione della fistola (fistolectomia)
  • lembo di mucosa (Mucosal Advancement Flap)
  • chiusura della fistola con tecnica LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract)

Drenaggio dell'ascesso:
Per ottenere il drenaggio, l'ascesso viene inizialmente aperto chirurgicamente, quindi attraverso il taglio viene introdotto un piccolo tubicino in plastica. Attraverso questo tubo, e mantenendo aperta la cavità dell'ascesso, il pus in essa contenuto viene costantemente drenato evitando l'accumulo di nuove secrezioni. L'ascesso viene così alleviato evitando che possa tra l'altro rompersi in modo incontrollato.

Incisione della fistola (fistolotomia):
L'incisione della fistola, o fistolotomia, viene eseguita principalmente solo per fistole semplici e superficiali. La fistola viene incisa lungo il suo percorso e l'apertura interna viene asportata chirurgicamente.

L'incisione chirurgica di fistole perianali complesse può provocare un danno permanente agli sfinteri con conseguente incontinenza fecale. Pertanto, nella maggiore parte dei casi, di norma si rinuncia all'incisione di fistole perianali complesse. Invece di ciò, l'apertura interna del tragitto della fistola viene chiusa chirurgicamente per evitare la penetrazione di liquidi e feci. In casi particolarmente gravi, viene considerato anche uno stoma artificiale temporaneo o permanente, affinché la regione intestinale colpita possa guarire e rimanere libera da sintomi.

Procedura di incisione della fistola

Passo 1: individuazione del tragitto della fistola con una sonda. Passo 2: apertura del tragitto della fistola e asportazione dell'apertura interna della fistola. Passo 3: lembi della ferita cuciti (marsupializzazione).

Drenaggio con setone:
L'applicazione di un setone è il metodo più frequente per il trattamento delle fistole perianali e serve spesso come misura preparatoria per una successiva procedura chirurgica, ad esempio l'asportazione con “lembo di mucosa” nel caso di fistole infette. Il setone è un sottile filo di silicone o un passante in gomma, introdotto attraverso la fistola. Il drenaggio della cavità della fistola evita la chiusura prematura dell'apertura esterna e impedisce la formazione di ascessi.

Bild der Seton-Einlage
Il seton (filo di silicone o lembi di gomma) è legato all'esterno dell'ano e rimane tale per 3-6 settimane. Questo garantisce un drenaggio permanente.

Asportazione della fistola (fistolectomia):
Nella fistolectomia la fistola viene asportata. Lo scopo di questa procedura è ridurre al minimo il danno allo sfintere. L'operazione viene eseguita principalmente solo per fistole semplici e superficiali.

Lembo di mucosa (Mucosal Advancement Flap):
Con questa procedura, l'apertura della fistola presente all'interno del retto viene coperta con tessuto mucosale sano per evitare che la fistola si ripresenti (recidiva). La tecnica del lembo di mucosa viene spesso abbinata alla fistolectomia ed eseguita principalmente per fistole più complesse.

Mucosal Advancement Flap

La tecnica del lembo mucoso è spesso combinata con la fistolectomia e viene solitamente eseguita per fistole più complesse.

Chiusura della fistola con tecnica LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract):
L'intervento LIFT si effettua esclusivamente nel caso di fistole che attraversano entrambi gli sfinteri (transfinteriche). Viene individuato il tragitto della fistola tra i due sfinteri, quindi viene interrotto e inciso. La parte esterna del tragitto della fistola viene asportata fino allo sfintere.

Altre procedure chirurgiche sviluppate per il trattamento delle fistole perianali sono, tra le varie opzioni, l'iniezione di colle biologiche, il posizionamento di un tappo e l'intervento al laser.

Qual è il rischio di incontinenza dopo un intervento su una fistola?
Questa domanda è assolutamente legittima, ma non è facile rispondere. In circa un terzo dei pazienti con fistole croniche è già presente un danno dello sfintere. Inoltre, il rischio di incontinenza anni dopo incisione di una fistola è nettamente aumentato. Nel caso di fistole croniche o di un pre-intervento allo sfintere, si dovrebbero ricercare eventuali danni preesistenti tramite misurazione della pressione anale (manometria) prima di decidere se effettuare una fistolotomia.

Nuova procedura terapeutica: la terapia con cellule staminali?

Come alternativa al trattamento chirurgico di complesse fistole perianali nella malattia di Crohn, viene considerata una terapia con cellule staminali mesenchimali. Le cellule staminali vengono iniettate da un chirurgo colonproctologo direttamente nelle pareti della fistola e possono ridurre l'infiammazione localmente. Con questa procedura i muscoli dello sfintere anale non vengono compromessi.

Che cosa sono le cellule staminali?

Le cellule staminali si differenziano dalle normali cellule dell'organismo per speciali caratteristiche: sono capaci di autorinnovamento (autoreplicazione) e possono svilupparsi in associazione con diverse cellule dell'organismo e/o tipi di tessuto. Inoltre, le cellule staminali nel loro ambiente possono avere efficacia regolatoria sul sistema immunitario e inibitoria sui processi infiammatori.

In base alla loro origine e alla loro capacità di sviluppo, si distinguono tre principali tipi di cellule staminali: cellule staminali embrionali, cellule staminali indotte e/o riprogrammate e cellule staminali dei tessuti. Infine, vengono anche denominate cellule staminali adulte e negli adulti sono presenti in molti diversi tessuti. Per il tessuto in cui sono insediate, queste cellule capaci di separazione hanno come compito principale quello di avere una funzione riparatoria.

Un tipo specifico di cellule staminali dei tessuti sono le cellule staminali mesenchimali, abbreviate in MSC. Sono presenti tra l'altro nel tessuto lipidico.

Per l'impiego in campo medico sono disponibili cellule staminali espanse, estratte da tessuto lipidico umano sotto forma di sospensione per iniezione con il principio attivo. Darvadstrocel Darvadstrocel è stato omologato nella UE e in Svizzera nel 2018 per il trattamento di fistole perianali complesse nei pazienti affetti da malattia di Crohn.

L'efficacia immunomodulante e antinfiammatoria di Darvadstrocel si basa sul principio che le citochine, liberate nell'area della fistola dai linfociti attivati, attivano le cellule staminali dei tessuti lipidici. Si ritiene che esse inibiscano poi la crescita e la proliferazione dei linfociti riducendo il rilascio di mediatori infiammatori. Il meccanismo specifico non è tuttavia ancora completamente chiaro.

Come funziona il trattamento con le cellule staminali?
L'impiego della terapia con cellule staminali avviene presso un centro di trattamento specializzato da parte di un chirurgo colonproctologo. Il decorso: se è presente un precedente drenaggio con filo, esso viene rimosso direttamente prima dell'intervento. Quindi il chirurgo libera l'intero tragitto della fistola e la svuota. Poi chiude l'apertura interna della fistola ed inietta la sospensione a base di cellule staminali nelle pareti della fistola e intorno all'apertura interna. Infine, l'apertura esterna della fistola viene chiusa con un cerotto. L'intero intervento avviene sotto anestesia.

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